WAAROM HUISARTSEN SCABIËS MISSEN

Enes Hajdarbegovic en Deepak Balak, dermatologen

Geen gangetje toch scabies!

Er is een klein epidemietje van scabiës gaande in Rotterdam. We kunnen het (nog) niet met harde cijfers ondersteunen maar we zien wekelijks patiënten met scabiës terwijl dit vorig jaar een diagnose was die maar 2 of 3 keer per jaar werd gesteld. Er zijn veel nieuwe patiënten en er zijn veel patiënten met herbesmetting of therapeutisch falen. Het is niet ongewoon om patiënten te zien die meerdere malen zowel permetrine als ivermectine, los of in combinatie hebben gehad. Wat ons recent ook opviel was dat we aan de hand van alleen de verwijsbrief , zonder patiënt gezien te hebben, de diagnose scabiës konden stellen. Hoe? Wat voor bias, heuristiek of zwarte magie is dat?

Wat bleek; wanneer de huisarts in zijn verwijsbrief specifiek vermeldt dat gangetjes afwezig zijn heeft de patiënt een kans van 100% om scabiës te hebben.(Zie de knipsels uit verwijsbrieven.) Hoe zit dat? Waar komt die hoge voorspellende waarde vandaan?

Hoe werkt een huisarts?

De diagnostiek bij de huisarts is in het volgende vereenvoudigde paradigma te vangen:

De kans dat een patient aandoening X heeft hangt samen met

A.     A priori kans (ook wel background frequency)

B.      De eigenschappen van de klinische of eenvoudige labtest (sensitiviteit/specificiteit)

Huisartsen zijn ontzettend goed in het schatten van de a priori kansen. Zo goed dat ze in uitzonderlijke situaties A laten prevaleren boven B om daarmee de black swans te vangen. Een fenomeen dat ook bekend als het “niet-pluis-gevoel”. Het schatten van de a priori kans gaat heel goed bij scabies. Zo goed dat ze verwijzen ondanks de negatieve test (i.e. geen gangetjes). Het gaat veelal om een seksueel actieve jongvolwassene met gegeneraliseerde, heftige, besmettelijke jeuk. O.b.v. de a priori kans is de diagnose scabies eigenlijk al zeker. Vervolgens kijken ze naar de patient (klinische test) en zien ze geen gangetjes en gaan ze twijfelen aan de diagnose. Het stuk A loopt goed maar bij B lijken de huisartsen veel vals negatieven te scoren. Nogmaals, patiënten worden wel verwezen voor scabiës.

 Waarom ziet de huisarts de gangetjes niet?

Gangetjes zijn een prominent teken van scabiësinfestatie in de leerboeken. Bijna net zo prominent als het symptoom jeuk. Voor on was het pas na de 10e diagnose scabiës duidelijk wat gangetjes nou zijn. Dit ligt aan het abstracte beeld dat het begrip “gangetje” in ons hoofd oproept. We denken aan tunnels waardoor het beestje wandelt wat lineaire of cilindervormige efflorescenties achterlaat in de huid van de patiënt. Dit klopt niet. Het begrip “gangetje” is misleidend. Het Engelse “burrow” roept de juiste associaties op: hol, wroeten, omwoelen. Een ander bijdragend probleem is dat deze structuren lastig macroscopisch te zien zijn. Er zijn verder natuurlijk een heleboel afleidende excoriaties, papels, korsten en zelfs pustels te zien bij scabies. Deze efflorescenties zijn aspecifiek.

Wat zie je dan wel?

Gangetjes zijn echter goed waar te nemen in locaties met een dik stratum corneum, de laag waarin de mijt zich bevindt. (zie het plaatje van de voet) Het gaat om handen, polsen, voeten en enkels.

Het is de zaak bij verdenking scabiës (grote a priori kans) de tijd te nemen om goed naar deze gebieden te kijken. Trek er op zijn minst 2 minuten voor uit. Dit is een goed moment om de dermatscoop te pakken. Je zit dan geen tunnels maar rondjes van variërende afmetingen bestaande uit randschilfers. Dit zijn de gangetjes die omhoog zijn gedrukt door het rijpen van de epidermis.(figuur 4 en 5).

Als je er nog meer tijd voor neemt zie je ook de mijt helemaal vooraan in het gangetje als een donkere deltavormige structuur (rode pijl). Het een en ander roept de associatie op van een vliegtuig met de jet stream erachter. Voor meer voorbeelden en variatie zie ook plaatjes 6,7 en 8.

Aanbevelingen

1.      Vertrouw op je niet pluis-gevoel

2.      Kijk de handen en voeten goed na

3.      Neem de tijd

4.      Gebruik de dermatoscoop

5.      Zoek de ronde schilferende gebieden

6.      Zoek eventueel het delta-sign

7.      Behandel bij hoge verdenking ondanks het gebrek aan gangetjes

8.      Patiënt wegsturen met alleen een recept is niet voldoende. Denk aan hygienemaatregelen en contacten.

 Behandelen

Vanzelfsprekend is het goed om een informatiefolder over scabies mee te geven aan de patiënt. Denk aan contactopsporing en behandeling. Permetrine werkt het beste mits goed toegepast. Er is geen klinisch relevante resistentie voor permetrine. Voor ivermectine echter wel. De jeuk persisteert nog lang na de behandeling. De mijten zijn binnen enkele uren na het aanbrengen van permetrine dood maar hun lijven en excrementen blijven in de huid en veroorzaken jeuk. Geef een corticosteroïd mee om de post-scabiës jeuk te bestrijden.

NHG-standaard scabies:

https://www.nhg.org/themas/publicaties/nhg-behandelrichtlijn-scabies

 Disclaimer

Huisartsen zijn de spil van de Nederlandse gezondheidszorg en wij hebben groot ontzag voor het bereik van hun diagnostische vaardigheden. Waar wij tijdens bijvoorbeeld het eczeemspreekuur een dagdeel lang eczeempatiënten zien die voorgesorteerd en voorbereid verschijnen, ziet een huisarts een scala aan klachten van somatisatie tot hartstilstand. Wij specialisten krijgen echter wel de kans om ons meer te verdiepen in specifieke zaken omtrent een diagnose. We zien het daarom als onze plicht om deze kennis te delen met onze collega’s.